Un análisis del proyecto de modificación de la Ley Nº 26.657: del diagnóstico de una emergencia silenciosa a la construcción de políticas públicas con enfoque situacional

por el Dr. Pablo Ferro

Secretario del Capítulo de Políticas Publicas

Asociación Argentina de Psiquiatras

— Organización Panamericana de la Salud, Módulo de Legislación sobre Salud Mental y Derechos Humanos (2005)

I. Una emergencia que no distingue banderas políticas

La Argentina atraviesa, desde hace años, una crisis profunda en materia de salud mental. No se trata de una crisis generada por un gobierno en particular ni heredada por otro: es una emergencia estructural, silenciosa y transversal que afecta a todas las jurisdicciones, a todos los estratos sociales y a todas las franjas etarias. Suicidios evitables, familias deambulando por guardias hospitalarias en busca de una cama que no aparece, profesionales paralizados ante normas que no les permiten actuar con la celeridad que la clínica exige y pacientes que, tras un alta prematura, reingresan una y otra vez en lo que los especialistas denominan la «puerta giratoria» de las internaciones.

Los números son elocuentes. A casi quince años de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, solo dieciséis jurisdicciones adhirieron a ella. De las veintitrés provincias, apenas dieciocho cuentan con salas específicas de salud mental en hospitales públicos generales. La pandemia de COVID-19 agravó un panorama ya deteriorado, incrementando la prevalencia de trastornos de ansiedad, depresión, consumos problemáticos y cuadros psicóticos en toda la población.

En ese contexto, el proyecto de modificación de la Ley Nº 26.657, impulsado desde el Poder Ejecutivo Nacional, no es una ocurrencia ideológica ni una reacción oportunista: es una respuesta largamente esperada a un diagnóstico que atraviesa gobiernos de todos los signos políticos. La propia Organización Panamericana de la Salud ha recomendado que las legislaciones en salud mental sean revisadas cada cinco a diez años. La Argentina lleva quince sin hacerlo. Era hora.

II. Lo que falló: una ley con buenas intenciones y consecuencias trágicas

Conviene ser justos con la historia. La Ley 26.657, sancionada en 2010, representó un avance sustantivo en la protección de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales. Introdujo el modelo de abordaje comunitario, reemplazó el viejo paradigma de la peligrosidad por el concepto de riesgo, e incorporó la perspectiva interdisciplinaria en la atención. Nadie de buena fe puede desconocer esos méritos.

Sin embargo, la experiencia acumulada durante estos quince años demostró que varias de sus disposiciones, bien intencionadas en el plano teórico, generaron obstáculos graves en la práctica cotidiana. El concepto de «riesgo cierto e inminente», piedra angular de la norma vigente para habilitar internaciones involuntarias, se reveló como un oxímoron clínico: el riesgo, por definición, es siempre una probabilidad; exigir que sea a la vez «cierto» genera una contradicción que paraliza al profesional en el momento más crítico de la evaluación.

Las consecuencias de esa parálisis no fueron abstractas. La fundamentación del proyecto enumera casos que conmueven: en 2018, una niña de Flores fue degollada por su madre descompensada que días antes había sido evaluada en un hospital público. En 2020, en Roldán, un paciente descompensado acuchilló a un policía y ambos murieron. En 2025, un triple homicidio perpetrado por una madre que luego se suicidó en Villa Crespo. También en 2025, un paciente que había asesinado y decapitado a su madre fue llevado a consulta custodiado por la policía y, por «estar tranquilo en la evaluación», no se le indicó internación. Son tragedias que no pueden explicarse solamente por la fatalidad: hubo, en cada caso, un marco normativo que dificultó la acción preventiva.

A esto se sumó un segundo problema estructural: la exigencia de un equipo interdisciplinario completo para toda internación involuntaria, sin contemplar la realidad de vastas zonas del país donde, en una guardia nocturna o un fin de semana, solo hay un médico disponible. La norma, pensada para proteger al paciente, terminaba impidiendo que recibiera atención.

Finalmente, la orden de sustituir las instituciones monovalentes (hospitales psiquiátricos especializados) por internaciones en hospitales generales creó un tercer foco de desquicio institucional. Los hospitales generales no cuentan, en la mayoría de los casos, con la infraestructura edilicia, el personal especializado ni las medidas de seguridad que los cuadros moderados a severos requieren. El resultado fue una cadena de suicidios, fugas y episodios de violencia dentro de los propios hospitales polivalentes, documentados puntillosamente en la fundamentación del proyecto.

III. Lo que cambia: seis ejes de una reforma necesaria

1. Del «padecimiento» al «trastorno mental»: precisión diagnóstica sin patologizar

La ley vigente utiliza el término «padecimiento mental», un concepto que, al implicar una dimensión puramente subjetiva, resulta difícil de ponderar en contextos de urgencia y prácticamente imposible de objetivar ante la justicia. La reforma lo sustituye por «afecciones o trastornos de salud mental», alineando la terminología con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud.

¿Significa esto «patologizar» la vida cotidiana? De ningún modo. El propio artículo 1º reformado mantiene la referencia a «cualquier tipo de afección o trastorno mental», preservando un espectro amplio que incluye situaciones de sufrimiento que no necesariamente configuran un trastorno clasificable. Lo que se busca es que, cuando haya que tomar una decisión clínica y jurídica tan grave como una internación involuntaria, el profesional cuente con categorías diagnósticas internacionalmente reconocidas. Precisión no es estigmatización: es responsabilidad.

2. Del «riesgo cierto e inminente» a la «situación de riesgo grave»: el paradigma situacional

Este es, tal vez, el cambio más importante de toda la reforma. La ley vigente exige que el riesgo sea «cierto e inminente» para habilitar una internación involuntaria. La reforma introduce el concepto de «situación de riesgo grave de daño para la vida o la integridad física de la persona o de terceros», adoptando un enfoque situacional que contempla no solo lo que el paciente manifiesta en el consultorio, sino también la ocurrencia previa de hechos dañosos, la ideación manifiesta y la previsible evolución si no mediare tratamiento.

La diferencia no es meramente semántica: es conceptual y operativa. El criterio situacional impide que un profesional se vea obligado a esperar que el daño se materialice para poder actuar. Si un paciente con antecedentes de violencia severa se presenta «tranquilo» en la evaluación, la norma actual induce a pensar que no existe riesgo «cierto e inminente». La nueva redacción permite considerar el contexto completo: la historia clínica, el entorno, los hechos previos y las consecuencias probables de la inacción.

Además, el nuevo concepto tiene una virtud adicional: al hablar de «situación de riesgo» en vez de «persona de riesgo», evita la ontologización del peligro. No se etiqueta al sujeto; se evalúa la situación. Así se previene una nueva forma de estigmatización, análoga a la vieja categoría de «persona peligrosa» que la ley de 2010 buscó superar.

3. Internaciones de urgencia: resolver el cuello de botella del equipo interdisciplinario

Uno de los aportes más pragmáticos de la reforma es la incorporación del artículo 20 ter, que contempla la situación —frecuente en zonas rurales, hospitales pequeños y guardias nocturnas— en la que solo hay un médico disponible al momento de una urgencia psiquiátrica. En esos casos, el profesional médico podrá disponer la internación involuntaria con la obligación de que, en un plazo máximo de veinticuatro horas, un equipo interdisciplinario la revalide.

No se elimina la interdisciplina; se la adapta a la realidad territorial de un país con veinticuatro jurisdicciones profundamente heterogéneas. Un paciente en una localidad del interior no puede quedar sin atención porque a las tres de la mañana no hay psicólogo de guardia. La vida no espera formalidades.

4. El psiquiatra en el equipo: restituir una competencia específica

La reforma establece que el equipo interdisciplinario debe incluir obligatoriamente un médico psiquiatra. La ley vigente, en su afan por desmedicalizar la salud mental, había omitido esta exigencia, lo que generaba situaciones en las que decisiones de alta complejidad clínica —como el diagnóstico de cuadros psicorgánicos o la evaluación de interacciones farmacológicas— quedaban en manos de profesionales sin la formación específica para abordarlas.

Interdisciplina no significa intercambiabilidad. Cada disciplina tiene incumbencias definidas por ley, y el proyecto restaura ese principio básico sin menoscabar el aporte esencial de psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros y terapistas ocupacionales. Todos son necesarios; ninguno es reemplazable.

5. Continuidad del tratamiento y responsabilidad familiar: cerrar la puerta giratoria

Dos incorporaciones novedosas apuntan a uno de los problemas más acuciantes del sistema: la discontinuidad del tratamiento tras el alta. El artículo 23 bis permite al equipo interdisciplinario solicitar al juez medidas protectorias por hasta seis meses posteriores al alta, orientadas a garantizar la continuidad del tratamiento ambulatorio. El equipo tratante deberá informar mensualmente al juez sobre la evolución del paciente.

Por su parte, el artículo 23 ter aborda una realidad dolorosa pero frecuente: familiares que no se presentan al momento del alta, que dilatan el egreso o que consideran que el pago de una obra social o cobertura privada los exime del deber de cuidado. La nueva norma establece con claridad que la provisión económica no sustituye la presencia, el acompañamiento y la supervisión.

Estas disposiciones representan un cambio cultural profundo en la política pública de salud mental: el tratamiento no termina cuando el paciente cruza la puerta del hospital. La externación sin seguimiento es, en muchos casos, el prólogo de una nueva crisis.

6. Instituciones especializadas: de la utopía del cierre a la lógica de la red

Quizás el aspecto más polémico de la ley de 2010 fue la orden de sustituir progresivamente las instituciones monovalentes. Quince años después, esa sustitución no se concretó y, lo que es peor, la tensión entre la norma y la realidad produjo un limbo asistencial: los hospitales psiquiátricos siguieron funcionando bajo amenaza de cierre, sin inversiones de mejora, mientras los hospitales generales no lograban absorber la demanda ni ofrecer condiciones adecuadas de seguridad.

La reforma abandona la lógica del cierre y adopta la lógica de la red. El nuevo artículo 28 establece que las internaciones de salud mental pueden realizarse en hospitales generales, en hospitales especializados en psiquiatría y salud mental, y en instituciones especializadas con internación, todos integrados en una misma red sanitaria. Se les exige, además, incorporar al menos dos dispositivos ambulatorios de inclusión comunitaria.

La clave de este enfoque es que no reniega del modelo comunitario sino que lo complementa con realismo. Los pacientes con cuadros leves pueden atenderse en hospitales generales o en dispositivos comunitarios; los pacientes con cuadros moderados a severos necesitan instituciones especializadas con infraestructura edilicia segura, personal capacitado y protocolos específicos. Negar esa necesidad no la elimina: simplemente la traslada a guardias generales que no están preparadas para contenerla.

IV. Una reforma como política de Estado

Desde la perspectiva de la gobernanza, esta reforma tiene al menos tres virtudes que conviene destacar.

En primer lugar, parte del diagnóstico participativo. La fundamentación del proyecto deja constancia de que las modificaciones se elaboraron a partir de lo manifestado por familiares de pacientes, por los propios pacientes, por profesionales de la salud mental, por abogados, jueces, legisladores y organizaciones de la sociedad civil. No se trata de una reforma de gabinete: es el producto de escuchar a quienes conviven diariamente con las consecuencias de la norma vigente.

En segundo lugar, respeta la arquitectura federal. La ampliación de plazos, la habilitación de internaciones con un solo profesional médico en situaciones de excepción, y la preservación de las instituciones especializadas reconocen que la Argentina no es un país homogéneo. Las realidades asistenciales de la Ciudad de Buenos Aires, de una localidad de la meseta patagónica y de un pueblo del NEA son radicalmente distintas. Una buena ley no impone soluciones uniformes: establece principios y permite adaptaciones.

En tercer lugar, fortalece los mecanismos de registro y control. La actualización de los registros de personas internadas (RESAM) y de establecimientos (REFES), la ampliación de la participación del Ministerio de Salud en el Órgano de Revisión y la incorporación de SEDRONAR son decisiones que apuntan a mejorar la información disponible para la toma de decisiones. No se puede gobernar lo que no se mide.

V. Antes y después: una síntesis comparativa

Para que el lector pueda dimensionar el alcance de los cambios, conviene contrastar punto por punto los aspectos centrales de la ley vigente con las modificaciones propuestas.

Terminología clínica. La ley vigente utiliza «padecimiento mental», un término subjetivo y ambiguo. La reforma lo reemplaza por «afecciones o trastornos de salud mental», alineado con la CIE-11, lo que permite categorías diagnósticas objetivables y comprensibles para el sistema judicial.

Criterio de internación involuntaria. Donde la ley vigente exige «riesgo cierto e inminente», la reforma introduce «situación de riesgo grave de daño» con criterio situacional: se considera la historia clínica, los antecedentes de hechos dañosos y la evolución previsible, no solo la fotografía del momento de la evaluación.

Equipo interdisciplinario. La ley vigente exige un equipo interdisciplinario para toda internación involuntaria sin excepciones. La reforma mantiene esa exigencia como regla general pero incorpora una válvula de excepción (art. 20 ter) para urgencias en las que solo hay un médico, con revalidación interdisciplinaria en veinticuatro horas. Además, establece que el equipo debe incluir obligatoriamente un médico psiquiatra.

Plazo de notificación judicial. La norma actual otorga diez horas para notificar una internación involuntaria al juez. La reforma amplía ese plazo a veinticuatro horas, reconociendo las dificultades logísticas de jurisdicciones alejadas de los centros urbanos.

Instituciones especializadas. La ley de 2010 ordenaba la sustitución progresiva de los hospitales monovalentes. La reforma habilita explícitamente su continuidad como parte de una red sanitaria integrada, exigiendo que incorporen dispositivos comunitarios ambulatorios.

Continuidad post-alta. La ley vigente no contempla mecanismos de seguimiento judicial tras el alta. La reforma incorpora medidas protectorias por hasta seis meses y establece la obligación de informes mensuales al juez, así como la responsabilidad expresa de la familia al momento del egreso.

VI. Reflexión final: legislar para la vida

La salud mental en la Argentina es una deuda que atraviesa gobiernos, ideologías y gestiones. No es un tema de izquierdas ni de derechas; es un tema de Estado. Cada suicidio evitable, cada paciente que vuelve a la guardia porque el sistema no supo o no pudo contenerlo, cada familia que peregrina buscando una cama, es la prueba de que algo no estaba funcionando.

La Ley 26.657 fue, en su momento, un paso adelante. Pero una ley que no se revisa durante quince años corre el riesgo de convertirse en un monumento a sus propias buenas intenciones. El mundo cambió. La Argentina cambió. La pandemia cambió la salud mental de millones de personas. Los avances científicos, la experiencia clínica acumulada y el clamor de las familias exigían una actualización.

Este proyecto de reforma no es perfecto —ninguna ley lo es—, pero tiene una cualidad que lo distingue: escucha. Escucha a los profesionales que no podían actuar, a las familias que no encontraban respuesta, a los jueces que no sabían cómo interpretar normas ambiguas, a los pacientes que merecían un tratamiento oportuno y no lo recibieron.

Reformar no es retroceder. Reformar es tener la honestidad intelectual de reconocer que una norma, por más progresista que fuera en su origen, puede volverse un obstáculo si la realidad la desborda. Y la realidad, en salud mental, desbordó a la Ley 26.657 hace mucho tiempo.

Ojalá este proyecto sea el comienzo de un proceso más amplio: la construcción de una verdadera política de Estado en salud mental, con financiamiento sostenido, profesionales formados, registros confiables, dispositivos comunitarios efectivos y una red sanitaria que integre —en vez de enfrentar— lo especializado con lo general, lo hospitalario con lo ambulatorio, lo clínico con lo social.

Porque legislar sobre salud mental es, ante todo, legislar para la vida.